Bademcik ve Geniz Eti

Bademcik ve geniz eti hala en sık yapılan ameliyatların başında gelir. Bu ameliyatlar çocuk ameliyatlarının %50’sini temsil etmektedir.
Akut ve kronik hava yolu tıkanmaları,

• Ciddi konuşma bozuklukları,
• Yutma zorluğu
• Nefes alma problemleri gibi durumlarda ameliyat tartışılmaz şekilde gereklidir. Ağrılı yutma (odynophagia), kulak ağrısı (otalgia), boyundaki lenf nodları (cervical adenopathy) veya orta kulakta sıvı birikmesi (effüzyonlu otitis media) gibi durumlarda operasyonun faydaları iyi değerlendirilmeli ve gereksiz işlemlerden kaçınılmalıdır.

Bebeklik ve erken çocukluk döneminde birçok virüs ve bakteri üst solunum yollarına girerek sık sık belirgin veya hafif solunum yolları enfeksiyonuna neden olurlar. Reaksiyonel lenf dokusu büyümesi işte bu dönemde 5 ve 7 yaş arası çocuklarda daha sık görülür ve viral üst solunum yolları hastalıklarının tepede olduğu döneme tekabül eder.
Çocuklarda en sıklıkla görülen ikinci hastalık olan effüzyonlu orta kulak iltihabı (EOM) ise yine bu dönemde yaygındır. Geniz etinin östaki borusunun fonksiyonunu bozduğu varsayılır. Östaki borusu tıkanmasının uzun vadede neden olduğu hastalıklar arasında EOM dışında, cholesteatoma içeren veya içermeyen kronik orta kulak iltihabı (KOM), iletim tipi işitme kaybı ve konuşma bozukluklarıdır.

Bademcik ve geniz eti ameliyatı için düşünülen çocukların birçoğunda bakteriyel enfeksiyon geçmişi olduğundan pharyngotonsillitis (bademcik ve boğazın arka tarafının iltihabı) in mekanizmasını anlamak önemlidir.

Akut farenjit ve bademcik iltihabına genel olarak A beta-hemolytic streptococci grubu bakteriler neden olur ve dört ile altı gün suren enfeksiyon izlenir. Penisilin, ılık tuzlu suyla yapılan gargalar ve aspirin veya coedine gibi ağrı kesiciler ile yapılan medikal tedavi sıklıkla başarılı olur. Suppurative komplikasyonlara daha az rastlanır ve bunların arasında peritonsillar apseler ve hava yolunu tıkayan veya tıkamayan şekilde derin boyun enfeksiyonları yer alır. Yaygın iltihabi olmayan komplikasyonlara çok ender rastlanır ama ateşli romatizma, rheumatic kalp hastalıkları veya akut nephritis (böbrek hastalığı) şeklinde karşımıza çıkar.

Akut streptokokların oluşturduğu bademcik, farenks enfeksiyonunun en sık görüldüğü dönem 5 ila 7 yaş arasıdır. Bu dönemde çocukların %40’i streptokkal üst solunum yolları enfeksiyonuna yakalanırlar. Çocukluk sırasında genelde her 3 ila 5 yılda bir, bir enfeksiyon görülür. İkinci tepe nokta 12 ila 13 yaş dönemidir.

Kronik adenotonsillar enfeksiyonu olan hastalarda daha sıklıkla staphylococcus aureus ve haemophilus influenzae gibi anaerobic bakterilerin hastalığa neden olduğu görülür. Maalesef belirgin iltihabi akıntıların olmadığı durumlarda yapılan rutin boğaz kültürleri anlamsızdır, sadece boğaz florasını gösterir.

Ameliyat Endikasyonları

Hem bademcik hem de geniz eti Waldeyer çemberinin parçası olmasına rağmen, bademcik ve geniz eti ameliyatlarının kendine özgü ayrı ayrı ameliyatlar olduğu aşikardır. Yaşamı tehdit edici veya ciddi engel oluşturucu acil durumlarda bu ameliyatlar bir arada ya da ayrı ayrı uygulanır.

Acil nedenler;

• Bademcik büyümesine bağlı olarak gelişen kalp yüklenmesi
• Akut bademcik enfeksiyonu yanında yumuşak damakta ki ödemle veya olmaksızın şiddetli hava yolu tıkanması
• Streptoccoccal pharyngotonsilitis
• Enfeksiyöz mononucleosis
• Difteri
• Tıkayıcı uyku apnesi, aşırı uyku hali (hypersomnolence), kilo kaybı, davranış bozuklukları ve alt ıslatma ile beraber veya olmaksızın
• Şiddetli yüksek ateşle seyreden pharyngo tonsilitis, havale veya romatizmal ateş, romatizmal kalp hastalığı veya böbrek hastalığı (nephritis) gibi komplikasyonların eşlik ettiği durumlar
• Aşırı bademcik büyümesine bağlı yutma güçlüğü ve beslenme bozukluğu
• Tek taraflı bademciğin büyümesi
• Peritonsillar apse

Göreceli nedenler;

• Tekrarlayan akut bademcik enfeksiyonu
• Kronik bademcik enfeksiyonu
• Bademciğin büyümesi ve konuşma bozuklukları

Bademcik Ameliyatı

Bademcik ameliyatının acil nedenleri arasında genelde akut veya kronik hava yolu tıkanıklığı gelir. Bademcik büyümesine bağlı akciğerde hipertansiyonla görülen sağ kalp yüklenmesi durumlarında genellikle sadece bademcik ameliyatı yapılır ama geniz etinin boyutuna bağlı olarak geniz eti ameliyatı da gerekli olabilir. Teşhiste sağ ventiküler hypertrophy (büyüme) gözlenmesi ve sert ikinci pulmonic ses (p2) önemlidir.

Akut pharyngotonsillitis atakları ciddi üst solunum yolu tıkanıklığının oluşmasını hızlandırabilir ama daha sıklıkta enfeksiyöz mononucleosis veya difteri enfeksiyonları aşırı bademcik büyümelerine ve hava yolu tıkanmalarına neden olur. Bu tıkanıklık genelde lenf bezi büyümesi (hyperplasia) ve bunla beraber yumuşak damaktaki ödem nedeniyledir. Enfeksiyöz Mononükleoz da pseudo membrane(bademciğin yüzeyini örten beyaz kirli doku) difteriye benzer ama difteriden aşağıdaki nedenlerden ayrılır: Atypical lymphocytes ile beraber absolute lymphocytosis varlığı ve artan serum hetero-phile titer, positif monospot test, generalized karaciğer ve dalağın büyümesi (lymphadenopathy ve hepatosplenomegaly)

Bademcik ameliyatının acilen gerekli olduğu bir diğer durum ise tıkayıcı uyku apnesi dir. Bademciklerde veya geniz etinde fazlasıyla fozyolojik büyüme (hyperplasia) olması 2 ila 7 yaş arasındaki çocuklarda uyku sırasında hava alımının 6 saniyeden daha fazla bir süreliğine kesilmesine neden olabilir. Buna Apne denir. Bunun sonuncunda arterial oksijen 50mm HG nin altına düşer ve arterial karbondioksit 45 mm HG nin üstüne çıkar. Ayrıca tıkayıcı uyku apnesinin neden oldugu başka klinik bulgulara da rastalanmıştır. Bunlar aşırı uyku hali, kilo kaybı, davranış bozuklukları ve alt ıslatmadır. Burun ağız hava akımın gözlenmesi ile birlikte sürekli O2 takibi yapılması ve uyku sırasında göğüs hareketinin gözlenmesi uyku apnesi teşhisi koymakta yardımcı olmaktadır.

Geniz etinin boyutunun belirlenmesi için lateral yumusak doku filmleri çekilebilir ve bu şekilde boğazdan lenf dokularının büyümesi (pharyngeal lymphoid hyperplasia) tanısı konulabilir.Ama günümüzde en çok kullanılan ve son derece güvenli olan Endoskopik yolla burundan geniz etinin direkt gözle görülmesidir (Diagnostik Nazal Endoskopi, DNE). Çocuğa hiçbir yan etkisi olmayıp uyum içinde olmayan çocuklarda da anestezislerin yardımı ile yüzeyel bir anestezi ile birkaç dakikada bakılabilir.

Seyrek olarak görülen boğaz enfeksiyonları ciddi ateşli ve/veya yaygın komplikasyonlar oluşturabilir ve bunun sonucunda bademcik ameliyatı gerekli olabilir. Ama bu vakalar günümüzde nadir görülmektedir. Belirgin bademcik büyüklüğünün olduğu durumlarda ciddi yutma güçlüğü (dysphagia) ve kötü beslenme oluşabilir ve bunlar bademcik ameliyatı ile tedavi edilmelidir.

Özellikle sigara kullanan yetişkinlerde kanser riskini ortadan kaldırmak için tek taraflı bademcik büyümelerinde bademcik ameliyatı biopsi amaçlı yapılabilir.
Nadiren çocuklarda extranodal lymphoma görülebilir ve bademciğin çıkarılarak patolojik incelemesini gerekli kılabilir.

Peritonsillar abselerin tedavisinde dikkatli seçilecek hastalara genel anestezi altında yapılan acil bademcik ameliyatları oldukça güvenlidir. Avantjları şunlardır 1) semptomların çabuk bir şekilde giderilmesi 2) tekrarlanmayacak şekilde absenin tamamen kuruması 3) daha basit bir teknik kullanarak hemorrhage in azalması 4) hastalık ve hastaneye yatırılma oranlarında azalma.

Tekrarlayan bademcik iltihabına genelde a grubu beta-hemolytic neden olur ve 400 a kadar çıkan ateş ve büyümüş, hassas boyun lymph şişmeleri ile kendini gösterir. Tercih edilen ilaç penisilindir. Bir çocuk için bademcik ameliyatı düşünmek için aynı yıl için üç veya daha fazla bademcik iltihabı geçirmesi gereklidir. Bir yıl içinde okul veya işten 10 günden daha fazla uzak kalmak ise ek bir kriterdir. 2 yaşın altındaki çocuklarda bademcik ameliyatı nadiren gereklidir.

Uygun antibiyotik tedavisine rağmen 3 aydan fazla bir süredir kronik bademcik iltihabı devam eden hastalar için sadece bademcik ameliyatı düşünülebilir. Daha öncede belirttiğimiz gibi beta-lactamase üreten organizmaların (S.aureus ve H influenza içeren) yüksek insidansta olduğu kültürde görülmüştür ve bu da antimikrobik tedaviye göreceli olarak bir direnç olacağına işaret eder. Klinik olarak aşağıdaki şikayetler sık görülür: halsizlik, eklem ağrısı, boyunda kronik şişlik ile beraber ateş, tekrarlayan boğaz iltihaplanmaları. Oldukça büyük tonsillar hypertrophy(büyüme) bazen sesin belirgin bir şekilde değişmesine “sıcak patates” gibi çıkmasına neden olabilir. Bu gibi durumlarda yapılacak bademcik ameliyatı sonucunda ciddi konuşma bozuklukları düzelir.

Bademcik ameliyatına daha önceleri aşağıdaki riskleri içerdigi için karşı çıkılıyordu. Kanama, enfeksiyonun yayılması veya iltihap veya kusmuğun nefes yoluna kaçması. Tüm bunlar anestezinin ether ile yapıldığı, kan damarlarının yetersiz bir şekilde kapatıldığı ve havayolunun dikkatli bir şekilde kontrol edilmedigi dönemlerde daha çok görülmekteydi. Ama bunların savunulacak yanları olmadığı anlaşıldı.

Günümüzde anestezi aletlerinin ve anestezide kullanılan ilaçların güvenilirliğinin artması bunlara ait oluşabilecek problemleri minimuma indirmiş bulunmakta ve genel anesteziyi güvenli bir konuma taşımaktadır.

Geniz eti ameliyatı

Geniz eti ameliyati için yaşamı tehdit edici hiç bir gerekçe yoktur. Fakat muayene sırasında bazen ciddi hyponasal konuşması (burnun konuşmaya az işgal ettiği durum), dil sürçmesi olan, ağızdan nefes alan ve konuşmasının sürekli bozuk ve neredeyse anlaşılmaz olduğu ufak çocuklar ile karşılaşılır. Bu çocuklar geniz eti ameliyatından fayda görürler. Ayrıca konuşmanın düzeltilmesi için konuşma terapistlerinden ve dişlerin eğri ve düzensiz çıkmalarını önlemek için de ortodontik tedavi ile uğraşan diş hekimlerinden yardım istenmelidir.

Facies Adenoidis, burundan veya burunu kullanmadan konuşma, ağızdan nefes alma, ve horlama şeklinde kendisini gösteren bir durumdur. Kişinin yüz gelişimi bozulur. Bunun da karakteristik özellikleri uzun ince bir yüz ve dik çene, elmacık kemiklerinin öne fırlaması, çene kapanışında bozukluk ve dilin altta yer alması şeklindedir. Eğer erken yaşta tespit edilirse geniz eti ameliyatı bu problemlerin bir çoğunu durdurup normal gelişmeyi sağlayabilir.

Doktorlar tarafından sıklıkla teşhis edilen hastalıklardan biri EOM (effüzyonlu otitis media)’dir. Genelde tekrarlayan AOM (akut orta kulak iltihabı) ile ilişkilidir. Bilindiği üzere ciddi işitme kaybını, dil gelişiminde gecikmeyi ve kötü okul performansını önlemek için erken teşhis ve tedavi çok önemlidir. Teşhisi doğru koyabilmek için timpanometri ile beraber odyometri gereklidir. Basit otoskopik muayene sıklıkla yanıltıcı negatif sonuçlar vermektedir. Tedavi olmayan EOM, timpanik zarın çökmesine, kronik mastoiditise, iletim tipi işitme kaybına, sensori-neural işitme kaybına ve cholesteatoma’ya neden olabilir. Östaki tüpünün iltihaplanıp mekanik veya lymphatic blokaja neden olmasını sağlayan üst solunum yolları enfeksiyonlarının kaynağı olarak geniz etleri düşünüldüğünde, bir çok doktor alınmalarını önerir.

Yakın zamanda yapılmış ve iyi tasarlanmış bir çalışmada, tek başına kulak zarının çizilmesi veya Ventilasyon Tüpü (havalandırma tüpü) takılması ile, geniz eti ile beraber ventilasyon tüpü takılması karşılaştırılmış.Geniz eti ile beraber yapılan Ventilasyon tüpü uygulamasında hastaların daha fazla fayda gördüğü gözlemlenmiş. Daha önce kulağa tüp takılmış hastalarda tekrar tüp takılma endikasyonu konulduğunda var olan geniz etinin alınması değerlendirilmelidir ve aynı esnada da geniz bölgesi iyicene incelenmelidir.

Tüpün tekrar takıldığı esnada nazofarenx’in incelenmesi, bir çok kez tüp takılmasını ortadan kaldırabilir.

Benzer sekilde, kronik adenoiditis’i geniz eti ameliyatı için gerekçe olarak sunmadan önce, adenoidal hypertrophy görüldüğüne dair klinik veya radyografik kanıt gereklidir. Kronik sinüzitin bu duruma eşlik ettiği görülebilir.

Bademcik ve geniz eti ameliyatları

Çok acil ve mutlak sebepler olmadığı sürece bademcik ve geniz eti ameliyatının bir arada yapılması konusunda fazla bir gerekçe yoktur. Nefes yolunda akut ve kronik tıkanıklık veya tıkayıcı uyku apnesi olmadığı sürece, bademcik ve geniz eti ameliyatı nadir olarak gerekli olur. Bazı doktorlar kronik EOM, tekrarlayan AOM veya kronik sinüzitin eşlik ettiği veya etmediği kronik geniz eti iltihap vakalarında beraberinde bademcik ameliyatını gerekli görürler.

Yapılmaması gereken durumlar

Bademcik ve genzi eti ameliyatlarının yapılmaması gereken durumlar (genel kontrendikasyonları) kan hastalıkları ve pıhtılaşma anomaliklerini içerir. Operasyondan önce yapılması gereken laboratuvar testler aşağıdakileri kapsamalıdır.

• Tam kan sayımı, (Hemogram)
• Prothrombin süresi, (PT)
• Kısmi prothrombin süresi, (APTT)
• Platelet sayımı,(Trombosit sayımı).
• Hemoglobin 10mg altındaysa ameliyat düşünülmez.

2 yaşında veya 2 yaşın altındaki çocuklarda çok acil nedenler olmadıkça bademcik ve geniz eti ameliyatları ertelenir, çünkü çok ufak yaştaki hastalarda ciddi kan kaybı vücut tarafından kaldırılamaz.

Geniz eti operasyonu kararını verirken yumuşak damağa ait yetersizlikler ve yarık damak açısından iyi değerlendirilme yapılmalıdır. Küçük dilin çatallı olması, yumuşak damağın geniş olması dikati çeken bulgulardır. Böyle durumlarda yapılacak ameliyatlar hastada konuşma bozukluklarına ve aşırı burun konuşması denen hypernasality’ye neden olurlar.Özellikle S harfini söylemede büyük problemlerle karşılaşılabilir.

İstenmeyen etkiler (komplikasyonlar)

Bademcik ve geniz eti ameliyatlarının az daha olsa bazı komplikasyonları olduğundan, ameliyat gerekçeleri iyi belirlenmelidir. Başlıca komplikasyonlar kanama, genel anestezinin olumsuz etkileri ve ağrılı yutma (odynophagia), kulak ağrısı (otalgia), halsizlik (malaise) gibi çeşitli fonksiyonel bozukluklardır. Operasyon esasında olabildiğince kanama kontrolü yapılması ve aşırı doku travmasından kaçınılması bu riskleri minimize edecektir.

Ameliyat sonrası oluşan rahatsızlıkların semptomatik tedavisi ılık tuzlu su kullanımı, acetaminophen gibi hafif bir ağrı kesici kullanımı ve yumuşak besinleri tüketme ile gerçekleştirilebilir. Ameliyat sonrası düşük ateş yetersiz sıvı alımına işaret ederken, yüksek ateş, üşüme nöbetleri ve artan boğaz ağrısı ise enfeksiyonu işaret eder.

Ameliyattan hemen sonra (ilk 24 saat içinde) kanama olması damarlardan pıhtı atılmasına bağlıdır. 5–10 gün civarında olan kanamalar ise genellikle enfeksiyona bağlı kanamalar olarak değerlendirilir.

Ek komplikasyonlar olan yumuşak damak yetersizliği veya burundan konuşma dikkatli hasta seçimi ile engellenebilir. Daha önceleri bademcik ve geniz eti ameliyatından sonra multiple sclerosis, Hodgkin’s hastalığı ve poliomyelitis insidanslarının artması ciddi bir tartışma konusuydu. Şu anda bu görüşleri destekleyecek hiçbir veri yoktur. Son olarak psikolojik sorunlar ameliyatın komplikasyonları olarak genelde ele alınmaz. Halbuki bademcik ve geniz eti ameliyatları özellikle çocuklarda enuresis (alt ıslatma), kabus görme, artan bir bağımlılık ve davranış bozukluklarına yol açabilir. Bu problemlerin ebeveynler ve doktorlar tarafından dikkatli bir şekilde çözümlendirilmesi gerekmektedir. Bu nedenle çocuklara ameliyat sabahı verilen sakinleştiriciler çok önemlidir. Çocukta olası psikolojik travmaların önüne geçecektir. Ayrıca aileler ameliyata gelmeden önce çocukları olacaklar hakkında yüzeyel ve kısaca bilgilendirmelidirler.

Bademcik ve geniz eti ameliyatlarında kullanılan güncel teknikler

Son yıllarda teknolojideki gelişmelere paralel olarak birçok cerrahi alet kullanıma dahil olmuştur. Bu aletlerin amacı ameliyat süresini azaltmak, olabilecek komplikasyonları minimuma indirmek ve de ameliyat sonrasında hastanın ağrısının olabildiğince az olmasını sağlamaya yöneliktir.

Geniz eti ameliyatında yıllardır kullanılan küretle cerrahi hala en yaygın olarak kullanılan tekniktir. Ancak bazı hekimler mikrodebrider denen elektrikli aletlerle geniz etini ısırıp vakum yapan aletleri tercih etmektedirler. Bu konuda herkes en rahat olduğu tekniği tecih etmektedir. Durum bademcik ameliyatında da benzerlik gösterir.Biz endoskopik görüş altında geniz etinin alınmasını tercih ediyoruz. Bu hem geniz etinde bakiye kalmasını önlemeye yönelik, hem de var olan kanamanın erkenden tespit edilip ameliyathanede iken endoskopik görüş altında rahatça durdurulmasını sağlamaktadır.

Bademcik ameliyatında ise klasik diseksiyon yönteminden sonra monopolar koter ve son 10 yılı aşkın bir süredir Coblator adı verilen radyofrekans aletle ameliyat yapmaktayız. Arada Lazer kullanımı da kısa bir süre için kullanıldı.Bugün hala bu tekniği kullananların yanısıra Coblator ve bunların benzeri aletler bademcik ameliyatında kullanılmaktadır. Thermel Welding ile ameliyat hızlı, kanama nerdeyse hiç yok ve ameliyat sonrası hastanın boğazında hissettiği ağrı minimale yakındır.

Beslenme talimatları

İlk gün;

• Sıcak, acı, baharatlı yiyeceklerden kaçınınız
• Sık sık sut, dondurma, su, meyve jelleri vs vererek sıvı alımını teşvik ediniz
• Bir kaç bardak su içiniz (hafif ılık su soğuk sudan daha az rahatsız edicidir)

İkinci gün;

• Sevilen yumuşak yiyecekleri ekleyiniz (patates püresi, sebze püresi, peynir, çikolatalı puding gibi)

Üç ile beşinci gün;

• Yavaş yavaş normal beslenmeye dönünüz ama acı, sıcak yiyeceklerden, patates cipsi, kuruyemiş, kuru ekmek ve krakerlerden ameliyatın üzerinde 2 hafta gecene kadar kaçınınız.

Genel talimatlar

• İlk üç gün boyunca çocuk mümkün oldukça sessiz tutulmalıdır
• Boğazını sık sık temizlemesinden ve öksürmesinden kaçınılmalıdır
• Sıklıkla kötü ağız kokusu gözlenir ve bolca sıvı alımı ile giderilebilir
• Boğazın her iki tarafında gri bir zarın gözükmesi normaldir ve 1-2 hafta içinde yok olur.
• Kulak ağrısı ve hafif ateş normaldir ve durum kötüye gitmedikçe önemsenmeyebilir
• Hastaneden çıktıktan 1 hafta-10 gün sonra çocuk okula başlayabilir
• İlk 2 hafta aspirin kullanmayınız, kanama olasılığını artırır.
• Ameliyattan sonraki 1 hafta boyunca portakal suyu, greyfurt suyu ve domates suyu içmekten kaçınınız, bu sıvılar boğazı yakarlar.
• Hastaneden çıktıktan sonra ciddi kanama tehlikesi geçmiştir.
• Hastaların %2’sinde 5 veya 6 gün sonra biraz kanama olur. Eğer sizin başınıza gelirse heyecanlanmayın çünkü genelde kanama çok azdır. Sessiz olun, yere yatın ve yavaş yavaş kanı tükürün.
• Eğer kanama kısa sürede geçmezse doktorunuzu arayın. Eğer doktorunuzu bulmazsanız ve kanama hala devam ediyorsa, en yakin acil birimini arayın.

Özetle;

Bu prosedürlerin aşağıdaki acil durumların tedavisinde etkili oldukları konusunda hiç bir soru işareti yoktur. Bu durumlar;

• Cor pulmonale,
• Akut hava yolu tıkanıklığı
• Bademcik ve/veya geniz eti büyümesinin neden olduğu tıkayıcı uyku apnesi.